3.1 Public Health – Bevölkerungsgesundheit

Der Public Health Ansatz geht von einem umfassenden Verständnis der Bevölkerungsgesundheit aus. Er bezieht die geistigen, körperlichen, psychischen und sozialen Bedingungen von Gesundheit und Krankheit einer Gesellschaft bzw. von Bevölkerungsgruppen ein. Dabei werden auch die Settings berücksichtigt, in denen Menschen leben und arbeiten. Aus der Public Health Perspektive müssen bei der Lösung gesundheitlicher Probleme folgende Orientierungsgrößen in das Handeln einbezogen werden: das Gemeinwohl, die Problemlast für die Bevölkerung und die Betroffenen, die sozialen und ökonomischen Folgelasten und der Schutzauftrag für besonders schutzbedürftige Gruppen. Bezogen auf die Suchthilfe und ihr Versorgungssystem bedeutet dies:

Suchtpolitik und Suchthilfe fokussieren ihr Handeln zumeist auf Abhängigkeit und übersehen dabei die Folgen des problembehafteten Konsums psychotroper Substanzen, der weitaus größere Teile der Bevölkerung betrifft. An dieser Stelle sei auf die Diskussionen in der Schweiz verwiesen. Aufgrund der Erkenntnisse sowohl der Sucht- als auch der Public Health-Forschung wurden von den Eidgenössischen Kommissionen für Alkoholfragen, für Drogenfragen und für Tabakprävention Grundlagen eines zukunftsfähigen Politikansatzes formuliert und im Bericht »Herausforderung Sucht« festgehalten. Darin wird unter anderem gefordert, den Gegenstand der Suchtpolitik künftig breiter zu fassen. Die Grundsätze und Leitbilder lassen sich wie folgt zusammenfassen:

Das Dokument geht in seinen Leitsätzen von einem neuen Verständnis der Suchtpolitik aus. Es empfiehlt sowohl eine erweiterte inhaltliche Orientierung als auch eine veränderte strategische Ausrichtung der Suchtpolitik. Es versteht substanzbezogene und nicht-substanzbezogene Problematiken als gesellschaftliches Phänomen, dem mit einem kohärenten und umfassenden Ansatz begegnet werden muss. Leitlinien für das Handeln nach diesem Ansatz sind die Prävention des problembehafteten Konsums und problembehafteter Verhaltensweisen sowie die Verminderung der gesundheitlichen Beeinträchtigungen und der Folgeschäden sowohl für das Individuum als auch für das soziale Umfeld und die Gesellschaft.

Suchtpolitik soll um drei inhaltliche Orientierungspunkte erweitert werden: „mehr als Abhängigkeit“, „mehr als Legalstatus“, „mehr als Substanzen“. Diese werden im Folgenden dargestellt. Das „mehr“ soll die Erweiterung des Blickes umschreiben – es geht nicht darum, jeden Genuss zur Abhängigkeit zu erklären oder jede potenziell schädliche Handlung zum Gegenstand von Regulierungen zu machen.

1. Mehr als Abhängigkeit - Veränderte Konsummuster, andere Betroffenengruppen, neue Produkte und Märkte

Die meisten gesundheitlichen und sozialen Folgen des Umgangs mit Suchtmitteln gehen nicht auf Abhängigkeit im medizinischen Sinn zurück, sondern auf den problembehafteten Konsum. Der Public Health Ansatz erweitert den Gegenstandsbereich der Suchtpolitik über den engen Begriff der Abhängigkeit hinaus. Ins Zentrum rückt dadurch die Vielfalt unterschiedlicher Konsummuster, betroffener Gruppen, Modeerscheinungen oder Entwicklungen auf den legalen und illegalen Märkten.

2. Mehr als Legalstatus - Das alltägliche Schadens- und Suchtpotenzial

Schadenspotenzial und tatsächliche Schadenslast richten sich nicht danach, ob eine psychoaktive Substanz legal oder illegal ist. Bei den legalen Substanzen ist der gesundheitliche Schaden insgesamt deutlich höher als bei den illegalen Substanzen. Gleiches gilt für den sozialen und wirtschaftlichen Schaden für Familie und Gesellschaft. Ein Public Health Ansatz verzichtet deshalb auf die gesundheitspolitisch wenig hilfreiche Unterscheidung zwischen legalen und illegalen Substanzen. Auch berücksichtigt eine zukunftsfähige Suchtpolitik neben Alkohol, Tabak und illegalen Drogen zusätzlich den Medikamentenmissbrauch sowie die neuen pharmakologischen Möglichkeiten der körperlichen und psychischen Optimierung. Es stellen sich grundsätzlich neue Regulierungsfragen.

3. Mehr als Substanzen - Sucht- und Schädigungspotenzial bestimmter Verhaltensweisen

Studien und die Praxis zeigen, dass gewisse Verhaltensweisen Suchtgefährdung sowie gesundheitliche Beeinträchtigung mit sich bringen, beispielsweise das pathologische Glücksspiel. Zudem bestehen Verhaltens- und Substanzabhängigkeiten oft gemeinsam («Komorbidität»). Die entsprechende Forschung ist noch jung – es scheint jedoch erforderlich, in diesem Bereich präventive wie auch therapeutische Maßnahmen zu entwickeln. Eine kohärente und zukunftsfähige Suchtpolitik muss die substanzungebundenen Süchte («Verhaltenssüchte», «Verhaltensabhängigkeiten») einschließen.

Eine inhaltliche Erweiterung der Suchtpolitik ist nur dann erfolgversprechend, wenn auch die Umsetzung entsprechend angepasst wird. Das setzt eine veränderte strategische Ausrichtung der Suchtpolitik voraus. Das gesundheitspolitische Ziel ist, die Problemlast zu senken oder niedrig zu halten. Die Mittel dazu sind sowohl Verhaltens- als auch Verhältnisprävention sowie gegebenenfalls Schadensminderung. Dazu gehören die Stärkung von Schutzfaktoren und der Abbau von Belastungsfaktoren. Der Public Health-Ansatz ermöglicht auch hier einen systematischen und evidenzbasierten Zugang: Er umfasst Maßnahmen sowohl in Bezug auf das Angebot als auch auf die Nachfrage. Er berücksichtigt zudem gesundheitsförderliche Maßnahmen, die den spezifischen Suchtpolitiken vorgelagert sind. Darüber hinaus achtet er auf den Einbezug anderer Politikbereiche, die einen Einfluss auf Suchtverhalten haben. Auf dieser Grundlage schlägt der Bericht »Herausforderung Sucht« drei strategische Ausrichtungen vor: „Mehr als Eigenverantwortung“, „mehr als Jugendschutz“, „mehr als gesundheitspolitische Maßnahmen“. Auch hier bezieht sich die Aussage des „mehr“ auf die erweiterte Sichtweise.

1. Mehr als Eigenverantwortung - Strukturelle Maßnahmen und Förderung der Kompetenz

Individuelle Maßnahmen sind bedeutsam, allein reichen sie aber zur Senkung der Problemlasten nicht aus, wie die Public Health-Forschung zeigt. Eine zukunftsfähige Suchtpolitik strebt daher die Beeinflussung sowohl von Nachfrage als auch von Angebot an. Sie setzt je nach Zweckmäßigkeit auch auf Schadensminderung. Zudem zielt sie auf die Förderung von Schutzfaktoren durch entsprechende Rahmenbedingungen. Menschen mit einem Abhängigkeitssyndrom stehen Behandlung und Betreuung zu – Sucht ist eine Krankheit, kein persönliches Versagen. Auch Angehörige, Partner und Kinder müssen auf Unterstützung zählen können. Kinder und Jugendliche haben auf ihrem Weg der Erwachsenwerdung eigene Bedürfnisse; sie müssen vor dem Missbrauch dieser Bedürfnisse durch speziell darauf abgestimmte Werbung und Marketingmaßnahmen geschützt werden.

2. Mehr als Jugendschutz - Differenzierte Vorgehensweisen in Bezug auf Bevölkerungsgruppen

Jugendschutz ist auch aus Public Health-Sicht wichtig und unbestritten: Sämtliche Daten zeigen, dass problembehafteter Substanzkonsum in dieser Altersphase besonders schwerwiegende Auswirkungen hat. Entsprechend kann dies auch für Verhaltenssüchte angenommen werden. Der starke Fokus auf Jugendschutz ist allerdings angesichts der Problemlasten eine zu schmale strategisch-instrumentelle Ausrichtung für eine zukunftsfähige Suchtpolitik, nicht zuletzt angesichts der großen demografischen Veränderungen.

3. Mehr als gesundheitspolitische Maßnahmen - Die Notwendigkeit einer sektorübergreifenden Suchtpolitik

Eine zukunftsfähige Suchtpolitik muss andere Politikbereiche einbeziehen sowie die Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen föderalen Ebenen fördern, um ihre gesundheitspolitischen Ziele zu erreichen. Sie muss auf eine inhaltliche Erweiterung vorbereitet sein (interner Linksiehe Kapitel 4) sowie die strategische Zusammenführung der bisher getrennten Suchtpolitiken anstreben. Weitere gesellschaftliche Handlungsträger – wie Wirtschaft und Zivilgesellschaft – sind, soweit angebracht, ebenfalls einzubeziehen.

Quelle: Steuergruppe der drei Eidgenössischen Kommissionen für Alkoholfragen, für Drogenfragen und für Tabakprävention (Hrsg.); (2010): „Herausforderung Sucht - Grundlagen eines zukunftsfähigen Politikansatzes für die Suchtpolitik in der Schweiz. Bern. Internet (Kurzfassung): externer Link in ein neues Browserfensterhttp://tinyurl.com/CH-Herausforderung-Sucht-kurz; Zugriff am 23.1.2012; Langfassung: externer Link in ein neues Browserfensterhttp://tinyurl.com/CH-Herausforderung-Sucht-lang; Zugriff am 23.1.2012.

Aus der Public Health-Perspektive sind alle relevanten Adressaten des Suchthilfe-Versorgungssystems zu berücksichtigen, d.h. nicht nur diejenigen mit einer Abhängigkeitsdiagnose, sondern auch abstinent lebende Menschen, angepasst, riskant Konsumierende oder schädlich-missbräuchlich Konsumierende, chronisch mehrfachbeeinträchtigte Abhängige (CMA, Sucht Behinderte mit Eingliederungshilfebedarf) und Angehörige/ Freundeskreis/ Arbeitskollegen.

Für diese unterschiedlichen Zielgruppen müssen differenzierte und wirksame Angebote zur Verfügung stehen und refinanziert werden. Sie müssen präventiv und gesundheitsfördernd oder auch kurativ bzw. betreuend ausgerichtet sein:

Verhältnispräventive Maßnahmen, verhaltensbezogene Maßnahmen, Früherkennung und Frühintervention, Programme zur Motivationsförderung und Konsumreduzierung, Selbsthilfe, qualifizierte Entzugsbehandlungen (ambulant, (teil-) stationär), psychotherapeutische Behandlungen, Medizinische Rehabilitation Sucht mit Nachsorge und Selbsthilfe, Eingliederungshilfen für chronisch Suchtkranke und Selbsthilfe.

Zur personenorientierten Verknüpfung der zielgruppenspezifischen Interventionen bedarf es eines integrierten Gesamtversorgungsansatzes. Suchtkrankenhilfe, psycho-soziale/ psychiatrische Grundversorgung und medizinische Primärversorgung müssen vernetzt und kommunal gesteuert zusammenarbeiten. Die Personenorientierung der Suchthilfe löst die bisher dominante Institutionsorientierung ab. Die Qualität und Tragfähigkeit des Versorgungssystems erweist sich letztlich an den Schnittstellen und Übergängen zwischen den Teilsystemen, Leistungsträgern, Diensten, Einrichtungen/Trägern und Therapeuten. Um ein Hilfesystem so zu organisieren, dass es personenorientierte Komplexleistungen erbringen kann, bedarf es der besonderen Qualität der verbindlichen personenbezogenen Vernetzung.

Das Versorgungssystem ist dann bedarfsgerecht i.S. des Public Health Ansatzes, wenn die Interventionen, die zur Verfügung gestellt werden:

  • das gesamte Spektrum von Abhängigkeitsproblemen von der Prävention bis zur Nachsorge und die entsprechenden Zielgruppen abdecken,
  • leicht erreichbar, transparent und untereinander durchlässig sind,
  • flexibel und zeitnah im Sozialraum erbracht werden,
  • personenorientiert, d.h. individuell passgenau geplant und erbracht werden, wirksam und wirtschaftlich sind,
  • die im Quer- und Längsschnitt aufeinander abgestimmt und verknüpft sind,
  • einen Beitrag zur Förderung von Gesundheit und Verhinderung von Krankheit in der Gesellschaft erbringen.


Bedarfsgerechte Versorgungsstrukturen bieten die Grundlage für einen „Return of Investment“.
Beispielhaft dazu Aspekte der sozioökonomischen Datenlage zu alkoholbedingten Problemlagen in Deutschland im Jahr 2008:

  • Ca. 40.000 alkoholbedingte Todesfälle, bzw. 73.500 Todesfälle bei der Kombination Alkohol und Tabak,
  • ca. 26.7 Mrd. € volkswirtschaftliche Kosten durch alkoholbedingte Erkrankungen (direkte und indirekte Kosten),
  • 850.000 Arbeitsunfähigkeitsfälle,
  • 40.000 Rehabilitationsmaßnahmen,
  • 333.800 Krankenhausfälle (akut) mit F-10-Diagnosen (424.600 bei F10 – F19 –Diagnosen),
  • 68.850 Gewalt-Straftaten unter Alkoholeinfluss (32% aller Gewalt-Straftaten),
  • 49.850 Sachbeschädigungsstraftaten unter Alkoholeinfluss (28% aller dieser Straftaten),
  • 17.430 Alkoholunfälle im Straßenverkehr, dabei 440 Getötete.

Ein bedarfsgerechtes Versorgungssystem trägt wesentlich dazu bei, diese sozioökonomischen und gesamtgesellschaftlichen Kosten deutlich zu verringern. Investitionen in ein am Public Health-Ansatz ausgerichtetes Sucht Versorgungssystem lohnen sich und schaffen ein Return of Investment.