Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V.

Aufnahmeformular für Einrichtungen mit spezifischen Angeboten

Die internetgestützte Einrichtungsdatenbank der DHS wird zurzeit um spezifische Angebote für ältere Menschen, Frauen, Kinder  und Jugendliche sowie für Menschen mit Migrationshintergrund erweitert. Dabei wollen wir das existierende Hilfeangebot transparenter aufzeigen und die Übersichtlichkeit sowie die Benutzerfreundlichkeit erhöhen.
Einrichtungen, die spezielle Angebote für die genannten Zielgruppen vorhalten, werden gebeten, ihre Daten online zu aktualisieren. Wir bitten Sie um rege Unterstützung bei der Erweiterung dieser Datenbank. Für weitere Information wenden Sie sich bitte an Frau Rummel per Telefon (02381-901524) oder Email (rummel@dhs.de).

Felder, die mit einem * versehen sind, werden benötigt. Sollte das ausgefüllte Formular nicht versendet werden, so kontrollieren Sie bitte alle Felder. Felder, die nicht oder nicht richtig ausgefüllt wurden, erscheinen rot. Diese Angaben bitte korrigieren und erneut senden.

Name der Einrichtung*
  !  
Straße*
  !  
Postleitzahl*
  !    Ungültiges Format.  
Stadt/Gemeinde*
  !  
Postfach
  !  
Telefon*
  !  
Fax

E-Mail-Adresse*'
  !    Ungültiges Format.  
Internetadresse

Ansprechpartner/in*
  !  
E-Mail-Adresse Ansprechpartner/in*
  !    Ungültiges Format.  
Diese E-Mail-Adresse wird nicht der Öffentlichkeit zugänglich gemacht, sondern dient nur zur internen Kommunikation zwischen DHS und dem/r Ansprechpartner/in der Einrichtung.

Bundesland*
- bitte wählen - Baden-WürttembergBayernBerlinBrandenburgBremenHamburgHessenMecklenburg-VorpommernNiedersachsenNordrhein-WestfalenRheinland-PfalzSaarlandSachsenSachsen-AnhaltSchleswig-HolsteinThüringen   Wählen Sie ein Bundesland aus.    Wählen Sie ein Bundesland aus.  

Trägerschaft
- bitte wählen - Öffentlich-rechtliche TrägerFreie Wohlfahrtspflege/gemeinnütziger TrägerPrivatwirtschaftlicher TrägerSonstiger Träger Wählen Sie ein Element aus.

(Fach-)Verbandszugehörigkeit (Mehrfachauswahl möglich)

Arbeiterwohlfahrt Caritas Deutsches Rotes Kreuz Diakonie Paritätischer

buss Fachverband Sucht fdr sonstiger bundesweiter Verband

Art der Einrichtung, Art des Dienstes
- bitte wählen - AdaptionseinrichtungAmbulant Betreutes WohnenArbeits- und BeschäftigungsprojektÄrztliche oder pschotherapeutische PraxisBeratungs- und/oder Behandlungsstelle, FachambulanzExterner Dienst zur Beratung/Behandlung im StrafvollzugInstitutsambulanzInterner Dienst zur Beratung/Behandlung im StrafvollzugKrankenhaus/ -abteilungMaßregelvollzugNiedrigschwellige Einrichtung (Notschlafstelle, Konsumraum, Streetwork, etc.)Öffentlicher GesundheitsdienstPflegeheimPräventionsfachstelleStationäre Einrichtung der SozialtherapieStationäre RehabilitationseinrichtungTeilstationäre Einrichtung der Sozialtherapie (Tagesstätte etc.)Teilstationäre Rehabilitationseinrichtung Wählen Sie ein Element aus.
Bei Unklarheiten über die Zuordnung einer Einrichtung zu einer bestimmten Einrichtungskategorie sollte jeweils der spezifischere Typ ausgewählt werden bzw. der Typ, dem die Einrichtung eher zuzuordnen ist. Wenn Sie mehrere Einrichtungstypen betreiben, bitte pro Einrichtung einen Fragebogen ausfüllen.

Zielgruppe sind Personen im Umgang mit ... (Mehrfachauswahl möglich)

Tabak Alkohol Medikamente Illegalen Drogen

Glücksspielen Essen Onlinesucht Sonstigen Stoffen oder         Verhaltensweisen

Die Einrichtung ist eine ...
- bitte wählen - HauptstelleNebenstelle Wählen Sie ein Element aus.

Die Einrichtung ist dokumentiert im Rahmen der Deutschen Suchthilfestatistik

Gar nicht

Eigenständig

Gemeinsam mit anderen Einrichtungen. Bitte Name und Adresse eingeben:


Die Einrichtung ist barrierefrei
Ja    Nein

Bietet die Einrichtung Angehörigenarbeit an? Wenn ja, welcher Art?

Beratung für Angehörige Paartherapie

Elternarbeit

Sonstige, und zwar


Wie sind die Sprech-/Öffnungszeiten?

Montag			Freitag
Dienstag			Samstag
Mittwoch			Sonntag
Donnerstag

Bietet die Einrichtung eine Aktutsprechstunde/einen Notdienst an? Wenn ja, wann?
Bitte geben Sie Tag und Uhrzeit an:

Zielgruppenspezifische Angaben der Einrichtungen

Hier können Sie Angaben zu Ihrem Angebot für spezifische Zielgruppen machen.

Zielgruppe A: Ältere Menschen (60 Jahre)

Haben Sie Angebote für ältere Menschen? Wenn ja, welche?
(Mehrfachantworten möglich)

	Niedrigschwellige Hilfen (Aufenthalts möglichkeit, Essensangebote, Körperhygiene etc.)			Ambulante Behandlung (Rehabilitation entsprechend der Vereinbarung Abhängigkeitserkrankungen)
	Ambulante Beratung			Substitutionsbehandlung
	Entzugsbehandlung			Stationäre Entwöhnungsbehandlung
	Psychosoziale Betreuung Substituierter			Krankenhausbehandlung chronisch mehrfach beeinträchtigter Abhängig- keitskranker (nach Psych PV S4)
	Teilstationäre Entwöhnungsbehandlung			Ambulante Formen des Betreuten Wohnens (nach SGB XII)
	Stationäre Formen des Betreuten Wohnens (nach SGB XII)

Sonstige, und zwar


Wenn Sie Angebote für ältere Menschen vorhalten, welche Altersgruppen sprechen Sie damit an?
von  bis Es muss ein Wert angegeben werden.Jahre

Anzahl der Plätze/Betten für das spezifische Angebot für ältere Menschen
Plätze (z.B. in Gruppenangeboten)
Betten (in stationären Einrichtungen)

Weitere Besonderheiten des Angebotes für ältere Menschen

Zielgruppe B: Frauen

Haben Sie Angebote für Frauen? Wenn ja, welche?
(Mehrfachantworten möglich)

	Niedrigschwellige Hilfen (Aufenthalts möglichkeit, Essensangebote, Körperhygiene etc.)			Ambulante Behandlung (Rehabilitation entsprechend der Vereinbarung Abhängigkeitserkrankungen)
	Ambulante Beratung			Substitutionsbehandlung
	Entzugsbehandlung			Stationäre Entwöhnungsbehandlung
	Psychosoziale Betreuung Substituierter			Krankenhausbehandlung chronisch mehrfach beeinträchtigter Abhängig- keitskranker (nach Psych PV S4)
	Teilstationäre Entwöhnungsbehandlung			Ambulante Formen des Betreuten Wohnens (nach SGB XII)
	Stationäre Formen des Betreuten Wohnens (nach SGB XII)

Sonstige, und zwar


Sind diese Angebote ausschließlich für Frauen?
Ja     Nein

Anzahl der Plätze/Betten für das spezifische Angebot für Frauen
Plätze (z.B. in Gruppenangeboten)
Betten (in stationären Einrichtungen)

Können Kinder mit aufgenommen werden?
Ja     Nein

Weitere Besonderheiten des Angebotes für Frauen

Zielgruppe C: Kinder und Jugendliche

Haben Sie Angebote für Kinder und Jugendliche? Wenn ja, welche?
(Mehrfachantworten möglich)

	Niedrigschwellige Hilfen (Aufenthalts möglichkeit, Essensangebote, Körperhygiene etc.)			Ambulante Behandlung
	Ambulante Beratung			Substitutionsbehandlung
	Entzugsbehandlung			Stationäre Entwöhnungsbehandlung
	Psychosoziale Betreuung Substituierter			Krankenhausbehandlung chronisch mehrfach beeinträchtigter Abhängig- keitskranker (nach Psych PV S4)
	Teilstationäre Entwöhnungsbehandlung			Ambulante Formen des Betreuten Wohnens (nach SGB XII)
	Stationäre Formen des Betreuten Wohnens (nach SGB XII)

Sonstige, und zwar


Sind diese Angebote ausschließlich für Kinder und Jugendliche?
Ja     Nein

Wenn Sie vorwiegend Angebote für Kinder vorhalten, welche Altersgruppen sprechen Sie damit an?
von  bis Jahre

Anzahl der Plätze/Betten für das spezifische Angebot für Kinder und Jugendliche
Plätze (z.B. in Gruppenangeboten)
Es muss ein Wert angegeben werden.Betten (in stationären Einrichtungen)

Weitere Besonderheiten des Angebotes für Kinder und Jugendliche

Zielgruppe D: Menschen mit Migrationshintergrund

Haben Sie Angebote für Menschen mit Migrationshintergrund? Wenn ja, welche?
(Mehrfachantworten möglich)

	Niedrigschwellige Hilfen (Aufenthalts möglichkeit, Essensangebote, Körperhygiene etc.)			Ambulante Behandlung (Rehabilitation entsprechend der Vereinbarung Abhängigkeitserkrankungen)
	Ambulante Beratung			Substitutionsbehandlung
	Entzugsbehandlung			Stationäre Entwöhnungsbehandlung
	Psychosoziale Betreuung Substituierter			Krankenhausbehandlung chronisch mehrfach beeinträchtigter Abhängig- keitskranker (nach Psych PV S4)
	Teilstationäre Entwöhnungsbehandlung			Ambulante Formen des Betreuten Wohnens (nach SGB XII)
	Stationäre Formen des Betreuten Wohnens (nach SGB XII)

Sonstige, und zwar


Anzahl der Plätze/Betten für das spezifische Angebot für Menschen mit Migrationshintergrund
Plätze (z.B. in Gruppenangeboten)
Es muss ein Wert angegeben werden.Betten (in stationären Einrichtungen)

Welcher Nationalität gehören die Menschen mit Migrationshintergrund an, die Sie vorwiegend ansprechen? (Mehrfachauswahl möglich)

Gebiet des ehemaligen Jugoslawien Italien Portugal Spanien

Griechenland Polen Russische Föderation Türkei

Sonstige, und zwar


In welchen Sprachen (außer deutsch) können Beratungs- und Behandlungsgespräche ohne Dolmetscher durchgeführt werden? (Mehrfachauswahl möglich)

Englisch Griechisch Polnisch Russisch Spanisch

Französisch Italienisch Portugiesisch Türkisch

Sonstige, und zwar


Weitere Besonderheiten des Angebotes für Menschen mit Migrationshintergrund

Bitte beachten Sie:
Sollte ich bei dem Klick auf 'senden' nichts tun, so prüfen Sie bitte Ihre Angaben oben auf rote Pflichtfelder.